nieuwe tandarts, tandarts dinteloord, tandarts steenbergen, kroon, implantaat, angst, mondhygieniste

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Wij zullen op basis van deze gegevens een digitaal dossier aanmaken, zodat we een eerste consult kunnen inplannen. Na deze eerste kennismaking is uw inschrijving afgerond en kunnen wij vervolgafspraken maken.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.